שאלון הכרות

שדות המסומנים ב-* הם שדות חובה

שם הילד *

תאריך מילוי השאלון

תאריך לידה *

גיל

כתובת

הורה 1

שם מלא *

טלפון *

כתובת דואר אלקטרוני *

הורה 2

שם מלא

טלפון

כתובת דואר אלקטרוני גן / בי"ס אליו משתייך הילד האם הילד מאובחן עם קושי?

מהי אבחנתו?

מתי אובחן?

מס' ילדים בבית

מקום הילד בין האחים

טיפולים נוספים שהילד מקבל האם האם סבלה ממחלות או תאונות בזמן ההיריון? מהלך הלידה האם התגלו בעיות נוירולוגיות או רפואיות לאחר הלידה? האם הילד סבל ממחלות או תאונות בעבר? האם הילד נוטל תרופות? רכישת אבני דרך מוטוריות רכישת אבני דרך שפתיות

מתי עבר לאחרונה בדיקת תפקודי ראיה?

מה התוצאות?

מתי עבר לאחרונה בדיקת שמיעה?

מהן התוצאות?

הרגלי שינה אוכל אלרגיות או רגישויות לאוכל? האם הילד הולך מרצון למסגרת החינוכית? האם הילד משחק עם ילדים אחרים בגן או בבית ספר? מהן יכולותיו הוורבליות? כיצד הוא ממלא הוראות? האם הוא מסתדר בעבודה בקבוצה קטנה? האם הילד זקוק לעזרה בהלבשה? האם הילד סוגר כפתורים ורוכסנים? האם הילד מתרחץ לבד? האם הילד גמול ועצמאי בשירותים? האם הילד מכיר ועוקב אחר שגרת הבוקר והערב עם מעט תזכורת? כיצד הילד מגיב לשינויים בשגרת היום? כיצד מגיב הילד להימצאות בסביבה עמוסה? (סופר, קניון...) האם יש לילד טקסטורות שמפריעות לו? (ביגוד, משחת שיניים, חול, דשא, מאכלים) כמה זמן ישב הילד לקריאת סיפור? ממה הילד נהנה ומה משמח אותו?

אנא סמנו חששות שלכם לגבי הילד:

תאר/י את סיפור ילדך או כל דבר שנראה לך רלוונטי (סימנים ראשונים שהטרידו אותך? מחלות קשורות? או אינפורמציה אחרת רלוונטית)